热点问答①|核准医疗费用、门诊特定病种……门诊共济保障常见概念解答
门诊共济保障机制自
2022年12月1日实施以来，
就受到珠海市民的热切关注！
同时我们也陆续收到了一些咨询：
“门诊共济保障是什么？”
“门诊特定病种包括哪些病种？”
……
大家别着急，
#门诊共济保障热点问答 来啦！
本期我们将针对门诊共济保障等概念
一一进行解答！
什么是门诊共济保障？A
职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是划入个人医保卡上的基金。此次改革有两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人员群范围内来实行共济保障；小共济就是针对个人账户实施的家庭共济。
总的来说，门诊共济保障就是通过加强医保基金的互助共济、责任共担的统筹机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，通过改革职工个人账户增加职工医保统筹基金，增强门诊保障能力，降低参保人员就医费用负担。
为什么要进行门诊共济改革？A
我市自职工医保建立至今，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要保障住院和门诊大病，个人账户主要保障门诊小病和药品费用支出。随着社会经济的发展，人民医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足，共济性不够等局限性也逐步凸显。
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家、省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署，为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）等门诊共济保障改革政策，进一步完善我市门诊共济保障机制，改革个人账户计入方法，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，增强门诊保障能力，降低参保人就医费用负担，结合本市实际，启动门诊共济保障改革，制定《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，自2022年12月1日起实施。
实施门诊共济保障改革需要增加缴费吗？A
不需要。实施门诊共济保障改革不会增加用人单位和职工的缴费。
医保政策经常提到的核准医疗费用是什么意思？A
符合国家、省、市规定的医保目录（药品目录、诊疗服务项目目录和医用耗材目录）的医疗费用，除外个人先自付一定比例的部分，称为核准医疗费用。核准医疗费用是计算医保待遇的基础数据。
医保政策经常提到的支付限额是什么意思？A
支付限额全称是基本医疗保险年度最高支付限额，是指医保年度内按规定可以纳入统筹基金支付的核准医疗费用的最大值，包含了统筹基金支付金额和个人自付部分金额。
什么是门诊特定病种？A
一些诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的慢性疾病，经认定后，可选择市内1-3家定点医疗机构（其中至少一家为社区卫生服务机构），享受相应的门诊特定病种待遇。目前我市门诊特定病种68种，其中中额费用病种35种，高额费用病种24种，门诊专项病种9种。
中额费用门诊特定病种有哪些？A
目前本市中额费用门诊特定病种有35种。
目前市内就医的新确诊高血压、糖尿病“两病”的参保人员纳入门诊特定病种备案，由参保人员所签约的门诊统筹定点机构按照省门诊特定病种准入标准登记备案，纳入门诊统筹保障，由门诊统筹定点机构进行管理。
高额费用门诊特定病种有哪些？A
目前本市高额费用门诊特定病种有24种。
对部分医疗费用较高且适宜在门诊治疗的项目设立门诊专项。目前本市门诊专项有9种。
国家医保谈判药品简称国谈药品，是国家医保局集中组织谈判确定的药品。国家医保局与相关医药企业谈判，协商药品价格并纳入医保目录，以达到大幅降低临床必需、疗效确切的专利药品及独家药品价格的目的，减轻重大疾病和罕见病等患者用药负担。2022年国谈药品一共275种。
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